La contraccezione è una scelta personale. Tuttavia, non bisogna sottovalutare gli effetti sulla società in caso di gravidanze indesiderate o di complicazioni dovute agli anticoncezionali. Su incarico dell’Osservatorio svizzero della salute (Obsan), lo Swiss Tropical and Public Health Institute ha reso noto il primo Rapporto svizzero sulla contraccezione che ne descrive evoluzione, diffusione e tipologia in Svizzera dal 1991 al 2012. Risulta che nel nostro Pae- se l’80 per cento delle persone sessualmente attive di età compresa tra 15 e 49 anni utilizza anticoncezionali. I metodi contraccettivi più comuni sono preservativo e preparati ormonali (il cui uso diminuisce in funzione dell’età), seguiti da sterilizzazione e spirale. In Svizzera una su 4 donne tra 15 e 49 anni prende «la pillola»: uno dei metodi più efficaci e sicuri.

Ne abbiamo parlato con il PD dottor Alessandro Ceschi, direttore medico e scientifico dell’Istituto di Scienze Farmacologiche della Svizzera italiana e presidente della Commissione terapeutica EOC, che conferma: «Nell’ambito delle contraccezioni reversibili con effetto a lunga durata i metodi più efficaci sono le spirali intrauterine e gli impianti subdermici; la sterilizzazione è di indubbia efficacia ma non è reversibile. Una seconda categoria comprende, tra gli altri, i contraccettivi orali: preparati ormonali combinati estrogenici-progestinici o solo progestinici». Questi ultimi sono composti da derivati di ormoni femminili («per lo più da etinilestradiolo in diverse concentrazioni con componente progestinica più variabile»).

Fra gli effetti della contraccezione ormonale abbiamo, certamente, quello desiderato del controllo delle nascite attraverso differenti meccanismi secondo il preparato assunto: «Distinguiamo azioni a livello di maturazione della mucosa uterina, della consistenza e composizione del muco nel collo dell’utero, e effetti di inibizione dell’ovulazione tramite meccanismi di azione complessi a livello centrale (ipotalamo e ipofisi)». Agli effetti desiderati, dobbiamo però aggiungere quelli indesiderati: «In una donna giovane che non presenta fattori di rischio individuali, si tratta di preparati sicuri con un profilo di rischio-beneficio favorevole». Fra i rischi il dottor Ceschi descrive quello tromboembolico venoso («che potrebbe portare a un’embolia polmonare»), quello cardiovascolare o tromboembolico arterioso («potrebbe comportare rischio di infarto miocardico o di evento cerebrovascolare ischemico»). Sono eventi molto gravi, che vanno contestualizzati e il cui rischio va valutato attraverso un’anamnesi dettagliata del medico prima della prescrizione di un preparato contraccettivo ormonale.

Con queste premesse e considerando controindicazioni note, i rischi sono generalmente bassi. La scelta va condivisa con la paziente, informata scrupolosamente e monitorata periodicamente per tutto il tempo di assunzione. I fattori di rischio per eventi tromboembolici venosi: «Aumentano con l’avanzare degli anni, con sovrappeso, immobilizzazioni prolungate degli arti inferiori e malattie predisponenti la formazione di grumi sanguigni, oltre ad alcune patologie specifiche ematologiche, infiammatorie e quelle tumorali, argomento a sé stante». Per i fattori di rischio cardiovascolare o arteriosi si consideri l’età avanzata, il tabagismo e l’ipertensione arteriosa, oltre ad altri fattori «classici» (diabete, colesterolo, adiposità) e alcune condizioni predisponenti specifiche. Per alcune malattie tumorali, e in particolare nella genesi dei tumori ginecologici, è provato un ruolo degli ormoni femminili: «In questo contesto è però sia di beneficio (preventivo) che potenzialmente predisponente: è noto che i preparati contraccettivi ormonali orali diminuiscono il rischio di tumore delle ovaie e dell’endometrio, con effetto perdurante decine di anni dopo la loro sospensione. Sembra esserci, per contro, evidenza di un possibile aumento del rischio del tumore della cervice uterina».

Per l’eventuale aumentato rischio di tumore mammario derivante dall’assunzione della pillola la situazione è controversa e dibattuta da tempo: «A dicembre 2017 un autorevole studio (che includeva quasi 2 milioni di pazienti seguite per 11 anni) ha dimostrato che l’aumento assoluto del rischio è davvero basso: 13 casi su 100’000 donne esposte per anno». Rischio minimo per le donne al di sotto dei 35 anni: «2 su 100’000 donne all’anno, ovvero un caso aggiuntivo per 50’000 donne esposte all’anno». Rischi e benefici vanno sempre soppesati: «Quello tumorale di rischio leggermente aumentato per il seno, è diminuito in modo durevole per ovaio ed endometrio, e ciò a fronte di un’efficace contraccezione».

Lo specialista ribadisce l’importanza di una presa a carico individuale della donna da parte del proprio medico che dovrà pure individuare l’eventualità di un elevato rischio di complicazioni o la presenza di controindicazioni. Elemento determinante perché, sempre secondo il rapporto svizzero sulla contraccezione, quella ormonale è assunta anche da donne con un rischio elevato di complicazioni, fra le quali il 20 percento è in sovrappeso o con ipertensione o con malattie cardiovascolari. I metodi ormonali risultano essere usati anche da 3 fumatrici su 10 e da una donna over 35 su 10. Inoltre, i fattori di rischio aumentano moltiplicandosi e potenziandosi tra loro. «Questo, ma anche la presenza di singoli fattori rischio importanti, può rendere controindicato l’uso di un contraccettivo orale ormonale combinato».

La responsabilizzazione della paziente assume grande peso e produce una sua aderenza terapeutica stretta, la coscienza dei rischi che questa scelta potrebbe comportare e il loro riconoscimento tempestivo. Informazione e consulenza farmacologica sono determinanti: «Swissmedic regola ed effettua una sorveglianza costante sui prodotti e sull’industria farmaceutica, preparati che negli anni hanno vissuto un’evoluzione verso una minore concentrazione di estrogeni (tutti sotto i 50 microgrammi), con una relativa diminuzione dei rischi e un importante aumento della sicurezza.

La diversificazione dei prodotti con differenti concentrazioni ha poi permesso di adeguare l’assunzione della contraccezione ormonale ai bisogni individuali, tenendo però presente che il livello di estrogeni non può scendere al di sotto della soglia di efficacia». Non vedremo imminenti stravolgimenti nell’ambito farmacologico di questi preparati, di per sé già molto diversificati: «Disponiamo di tante sostanze, abbiamo differenti possibilità di applicazione (per bocca, via transdermica, oltre a sistemi intrauterini, iniezioni e impianti…) di provata efficacia e il cui rapporto fra rischi e benefici è generalmente favorevole se la valutazione e la scelta nella paziente specifica è eseguita in modo accurato, come la grande maggioranza dei medici fa».